A dor pode ser consequência. A disfunção pode ser a origem.

A dor pode ser compreendida por três grandes mecanismos:

Dor nociceptivaÉ a dor relacionada a dano ou ameaça de dano em tecidos não neurais, como músculo, tendão, osso, articulação, ligamento ou cartilagem.

Dor neuropáticaÉ a dor causada por lesão ou doença do sistema somatossensorial, como ocorre em algumas compressões nervosas, neuropatias ou lesões de nervo.

Dor nociplásticaÉ a dor que surge de uma nocicepção alterada, sem evidência clara de lesão tecidual ativa ou lesão do sistema somatossensorial que explique completamente os sintomas. A IASP(International Association for the Study of Pain) adotou o termo em 2017 como um terceiro descritor mecanístico de dor.

Na prática, isso significa que o sistema de alarme do corpo está mais sensível.

O paciente pode apresentar:

• dor há mais de 3 meses
• dor regional, multifocal ou generalizada
• dor desproporcional aos exames
• sensibilidade aumentada ao toque
• dor com estímulos leves
• sensação residual de dor após o estímulo
• fadiga
• sono não reparador
• piora com estresse
• rigidez
• sensação de corpo travado
• dificuldade de recuperação após esforço

O exame pode não explicar tudo. Mas o corpo continua dando sinais.

A dor nociplástica não deve ser tratada como uma lesão simples. Ela exige uma abordagem multimodal, considerando sistema nervoso, função, sono, inflamação, atividade física, hábitos de vida, estado emocional e controle motor.

O estresse crônico pode alterar sistemas importantes de regulação do corpo.

Entre os principais mecanismos envolvidos estão:

Eixo HHA

O eixo hipotálamo, hipófise, adrenal participa da resposta ao estresse. Quando esse sistema perde autorregulação, pode haver aumento de cortisol em padrões inadequados, piora do sono, fadiga, aumento de sensibilidade à dor e alteração da recuperação.

Estado pró-inflamatório

O estresse crônico pode favorecer aumento de citocinas inflamatórias, como IL-6, TNF-α e IL-1β, além de contribuir para neuroinflamação e piora da percepção dolorosa.

No sistema musculoesquelético, isso pode influenciar tendões, músculos, fáscias e articulações.

Disfunção autonômica

O predomínio simpático pode aumentar tensão muscular, reduzir oxigenação local, piorar recuperação tecidual e manter o corpo em estado de alerta.

Modulação central

Alterações nos sistemas de modulação da dor podem favorecer hiperalgesia, alodinia, fadiga, sono não reparador e dor persistente.

O corpo em alerta por muito tempo deixa de proteger e começa a limitar.

Esse conceito é importante em condições como fibromialgia, dor miofascial crônica, lombalgia persistente, dor cervical, dor no ombro sem lesão proporcional, dor pós-operatória persistente e dores musculoesqueléticas recorrentes.

Aqui é importante comunicar com cuidado: não se trata de dizer que a dor é "emocional" no sentido simplista. O mais correto é dizer que fatores emocionais, ambientais e comportamentais podem ativar vias fisiológicas reais de dor, inflamação, tensão muscular e sensibilização.

A dor é corporal. O gatilho pode ser multifatorial.

A medicina musculoesquelética moderna foi influenciada por estudos sobre dor miofascial, fáscias e pontos-gatilho.

Historicamente, a dor muscular e esquelética ganhou relevância clínica quando médicos começaram a observar que muitos pacientes tinham dores importantes sem uma lesão articular evidente. Janet Travell, médica conhecida por seu trabalho com dor miofascial, ficou marcada por sua atuação no tratamento de dores musculoesqueléticas, inclusive no contexto do presidente John F. Kennedy.

Posteriormente, autores como Travell, Simons e pesquisadores do campo das fáscias ajudaram a consolidar a compreensão dos pontos-gatilho e das disfunções miofasciais.

Na prática clínica, o paciente pode apresentar:

• dor muscular localizada
• dor irradiada
• pontos dolorosos à palpação
• sensação de nó muscular
• rigidez
• limitação de movimento
• piora com estresse
• piora com postura mantida
• dor que muda de lugar
• sensação de travamento

Nem toda dor vem da articulação. Muitas vezes, o músculo e a fáscia contam parte da história.

O tratamento pode envolver reabilitação, liberação miofascial, exercícios, técnicas de agulhamento, controle de carga, neuromodulação, melhora do sono e estratégias para reduzir sensibilização.

A disfunção biomecânica ocorre quando o corpo perde eficiência para se mover.

Isso pode acontecer após:

• trauma
• dor prolongada
• cirurgia
• imobilização
• lesão muscular
• tendinopatia
• artrose
• medo do movimento
• perda de força
• compensações repetidas

Exemplos comuns:

• ombro que eleva compensando com trapézio
• escápula desorganizada
• perda de ativação do manguito rotador
• marcha alterada por dor no joelho ou quadril
• excesso de tensão cervical
• proteção lombar constante
• rigidez muscular sem lesão proporcional
• dificuldade de ativar grupos musculares específicos

A dor grita. A disfunção, muitas vezes, sussurra antes.

Nesses casos, tratar apenas a dor pode gerar alívio temporário. O tratamento precisa reorganizar função, controle motor, mobilidade, força e confiança.

A neuromodulação é um campo que altera a atividade elétrica, aumentando ou diminuindo a excitabilidade do sistema nervoso e desta forma corrigindo padrões anormais de funcionamento do sistema, ativando novas redes neurais ou maximizando o funcionamento cerebral, portanto, é capaz de induzir a neuroplasticidade.

No contexto musculoesquelético, a neuromodulação pode ser usada para auxiliar em:

• dor nociplástica
• dor miofascial
• proteção muscular excessiva
• disfunções biomecânicas
• dor pós-operatória persistente
• dificuldade de ativação muscular
• rigidez funcional
• perda de controle motor

Outras patologias com foco na disfunção

A neuromodulação não trabalha apenas na sinapse.

Esse é um ponto importante.

A neurotransmissão acontece principalmente na fenda sináptica, com ação mais local, rápida e específica.

A neuromodulação tem uma lógica mais ampla. Ela pode envolver liberação de neuromoduladores no espaço extracelular, atuação sobre populações neuronais, circuitos, excitabilidade, redes funcionais e padrões de resposta do sistema nervoso.

Endorfinas, encefalinas, serotonina, dopamina, noradrenalina, substância P e outros mediadores podem participar de processos moduladores, mas o conceito não se limita à sinapse.

O alvo não é apenas a dor. O alvo é o padrão disfuncional que mantém a dor.

Por isso, a neuromodulação pode ser integrada à reabilitação, ortopedia regenerativa, tratamento miofascial, controle de inflamação, educação em dor e recuperação funcional.

Essa abordagem pode ser considerada em situações como:

• dor nociplástica
• fibromialgia
• síndrome dolorosa miofascial
• dor lombar persistente
• dor cervical
• dor no ombro sem lesão proporcional
• capsulite com dor intensa e medo do movimento
• dor pós-operatória persistente
• tendinopatias crônicas
• artrose com dor desproporcional ao exame
• dores recorrentes sem resposta adequada a tratamentos prévios
• rigidez funcional
• proteção muscular excessiva
• dor relacionada a estresse e sono ruim

No caso da fibromialgia, por exemplo, não se trata de uma dor "inventada". É uma condição reconhecida em que há alteração na modulação da dor, fadiga, sono não reparador, hipersensibilidade e impacto funcional importante. A classificação da dor crônica na CID-11 inclui categorias como dor crônica primária, que pode envolver dor em múltiplos sistemas e não ser melhor explicada por outra condição estrutural específica.

Algumas dores não aparecem claramente no exame, mas aparecem todos os dias na vida do paciente.

O papel da avaliação é identificar se há predomínio estrutural, inflamatório, neuropático, nociplástico, miofascial, funcional ou uma combinação desses mecanismos.

Muitos pacientes têm dor por múltiplos fatores ao mesmo tempo.

Pode existir:

• uma tendinopatia
• uma artrose inicial
• uma bursite
• uma lesão parcial
• uma inflamação local
• uma disfunção miofascial
• uma alteração biomecânica
• sensibilização
• medo do movimento
• estresse crônico
• sono ruim
• inflamação sistêmica de baixo grau

Nesses casos, tratar apenas um ponto pode não ser suficiente.

A Ortopedia Regenerativa pode atuar no tecido, na inflamação local e no ambiente biológico.

A Neuromodulação pode atuar na disfunção, no padrão de proteção, na excitabilidade e na resposta funcional do sistema nervoso.

A reabilitação conecta as duas coisas, transformando melhora biológica e neurológica em movimento, força, controle e confiança.

Tratar o tecido sem tratar a função pode ser pouco. Tratar a função sem entender o tecido também.

Essa integração é especialmente importante em pacientes que já passaram por vários tratamentos, tiveram alívio temporário e depois voltaram a sentir dor.

A avaliação pode incluir:

• história detalhada da dor
• tempo de evolução
• análise de tratamentos anteriores
• exame físico ortopédico
• avaliação de mobilidade
• avaliação de força
• análise de controle motor
• investigação de pontos miofasciais
• avaliação de sensibilidade
• análise de exames de imagem
• investigação de fatores inflamatórios e metabólicos
• avaliação de sono, estresse e rotina
• identificação de medo do movimento
• definição do mecanismo predominante da dor
• construção do plano terapêutico

O tratamento pode envolver:

• educação em dor
• atividade física orientada
• reabilitação guiada
• exposição gradual ao movimento
• neuromodulação
• abordagem miofascial
• terapias regenerativas quando indicadas
• controle de inflamação
• melhora de sono e hábitos
• acompanhamento da evolução

O objetivo não é apenas diminuir dor. É devolver função, segurança e liberdade de movimento.